黄斑病变治疗视力能恢复吗，黄斑病变视力能恢复吗

编者按

近视性黄斑劈裂是病理性近视(PM)的一种严重并发症，以黄斑区视网膜层间劈裂为特征。8~34%的近视后葡萄肿患者伴有黄斑劈裂。黄斑劈裂在初期进展缓慢，但严重病例可发生黄斑中心凹脱离(FD)和黄斑全层裂孔(MH)等并发症，严重损害视力，甚至致盲。目前对于进行性发展的黄斑劈裂，经睫状体平坦部玻璃体切除术(PPV)被证实是有效改善黄斑解剖结构的方法。然而患者术后视力恢复情况却存在很大差异。因此寻找术后视功能的预测因素和方法具有非常重要的临床价值。Retina China 2022会议上，暨南大学附属深圳市眼科医院张少冲教授带来了眼底病手术新进展：基于黄斑病变ATN分级系统的黄斑劈裂手术疗效分析。

研究背景

以往的研究表明，黄斑中心凹脱离、黄斑前膜和视网膜外层结构（如椭圆体带）缺损是黄斑劈裂手术预后不良的预测因素。这些基于光学相干断层扫描(OCT)的发现主要体现黄斑劈裂的牵拉变化，伴发的萎缩和新生血管性病变往往未纳入考虑。然而，既往研究显示伴有严重萎缩和新生血管病变的患者发生预后不良的风险较高。近来，Ruiz-Medrano等提出了一种新的分类分级系统——ATN系统来评估近视性黄斑病变（MM, myopic maculopathy），该系统包括萎缩(A)、牵引(T)和新生血管(N)三种成分（表1、图1）。这一新系统被认为是评估近视性黄斑病变较为准确和可靠的工具。

表1. ATN分级系统

研究设计

张少冲教授及其团队进行了一项观察性研究，纳入因近视黄斑劈裂行玻璃体切除联合气体填充术的病例56例（64眼），患者术后随访时间不少于6个月。根据ATN分级系统，将MM A分级≥3或T分级≥3 或N分级≥2者定义为严重型MM，否则为轻型MM。主要观察指标为术后最佳矫正视力(BCVA)和术后解剖复位率。基于最新近视黄斑病变ATN分级系统，比较不同ATN分级的黄斑劈裂的手术治疗效果，评估ATN分级系统是否可用于指导黄斑劈裂的手术决策和预后评估。

图1. 基于ATN分级系统的不同等级黄斑劈裂的代表性图像。术前眼底照片（A1-E1）、术前光学相干断层扫描（OCT）扫描（A2-E2）和术后OCT扫描（A3-E3）

研究结果

一、整个队列的临床特征和手术结果比较

在黄斑劈裂64只眼中，轻型MM共21只眼，严重型MM共43只眼，平均术后随访29.08±19.92个月。总体BCVA（logMAR）由0.97改善至0.53 (P<0.001)。整体术后视网膜完全复位率达96.88%，术后并发黄斑裂孔2例，均为严重型MM者。

表2. 轻型MM与重型MM的临床特征比较

二、根据ATN分级系统比较手术治疗效果

视力改善者的ATN评分显著低于视力无改善者（4.54±1.28 VS 5.89±1.01，P<0.001）。

获得视网膜一级复位患者的ATN评分低于视网膜二级复位患者（4.80±1.40 VS 5.65±1.07，P =0.019）。

在亚组中，轻型MM组BCVA由0.79改善至0.28 (P<0.001)，严重型MM组BCVA由1.05改善至0.65 (P =0.001)；轻型MM组术后BCVA显著优于严重型MM组 (P =0.001)。

轻型MM组术后视力提高比例显著高于严重型MM组（90.48% VS 41.86%, P <0.001）（表2和图2）。

图2. 轻型MM和重型MM组术后视网膜结构和功能预后比较

三、ATN分级系统亚组的手术结果比较

根据牵引性黄斑病变（T）程度进行分级，T1有14只眼（21.88%），T2有16只眼（25.00%），T3有34只眼（53.13%）。与术前BCVA相比，术后BCVA均有显著改善（0.88±0.64 VS 0.51±0.43，P=0.012；0.83±0.52 VS 0.45±0.49，P=0.003；1.07±0.57 VS 0.58±0.43，P<0.001）。不同牵拉（T）等级术后BCVA（P=0.301）、视力改善比例（P=0.155）、解剖复位率（P=0.105）、视网膜一级复位率（P=0.058）的差异均无统计学意义。

表3. 不同等级近视牵引性黄斑病变的临床特征

根据萎缩性黄斑病变（A）进行分级，A1有21只眼（32.81%），A2有25只眼(39.06%)，A3有15只眼（23.44%），A4有3只眼（4.69%）。A1和A2组术后BCVA较术前BCVA有显著改善（0.83±0.58 VS 0.31±0.37，P <0.001；0.91±0.45 VS 0.41±0.24，P <0.001）。然而，A3/A4患者术前和术后BCVA无显著差异（1.19±0.66 VS 0.95±0.46，P=0.443）。随着A1-A3/A4萎缩程度的增加，术后BCVA明显降低（P=0.013，P<0.001）。

表4. 不同等级近视性萎缩性黄斑病变的临床特征

新生血管（N）性黄斑病变方面，本研究病例以N1为主，有50只眼（78.13%）黄斑出现漆裂纹。有12只眼（18.75%）为N0级，即无近视脉络膜新生血管（CNV），只有2例出现CNV瘢痕（N2s），无活动性CNV（N2a）的病例。

研究结论

不同ATN分级的黄斑劈裂患者手术预后有显著差异，术前ATN评分高者，术后结构及视力预后较差。ATN分级系统对于黄斑劈裂手术决策和预后评估具有一定的指导意义。

张少冲教授

主任医师，深圳市眼科医院院长，暨南大学博士研究生导师，清华大学深圳国际研究生院校外导师。中华医学会眼科学分会委员，中国医师协会眼科医师分会眼底病组委员；广东省医学会眼科学分会副主任委员；广东省医师协会眼科学副主任委员；广东省医学会涉外与特需医疗服务分会副主任委员；广东省眼健康协会防盲治盲专业委员会副主任委员；深圳市医学会第八届理事会常务理事；哥伦比亚大学眼科研究所访问学者；中华眼底病杂志编委，中华实验眼科杂志编委，The Asia-Pacific Journal of Ophthalmology编委，Advances in Therapy、GRAEF ARCH CLIN EXP、INT OPHTHALMOL、BMC Ophthalmology特约审稿专家，Frontiers in Medicine专刊客座编辑。

从事眼科临床、教学、科研工作30余年，在国内率先使用微创玻璃体视网膜手术、非接触广角成像系统治疗视网膜疾病，并率先用360°视网膜切开术治疗重症AMD、PCV等相关视网膜下出血。先后主持参与国家自然科学基金、广东省自然科学基金、国家眼科学重点实验室创新基金等科研项目10余项，参与发表科技论文150余篇，其中SCI论文60余篇，近5年以一作或通讯作者发表SCI论文46篇；获授权国家专利八项。

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