干眼手术，干眼手术可以彻底治愈干眼吗

编者按

干眼是最常见的眼表疾病，干眼的问题已经引起了国内外学者的重视。白内障围手术期多种诱因可使患者泪膜稳定性下降，导致或加重干眼相关的不适症状，降低患者视觉和生活质量。及时发现和正确处理白内障围手术期干眼，对维持眼表稳定性和更好地恢复视力有重要的临床意义。屈光性白内障围手术期干眼应如何管理？有哪些新的进展？刚结束的2022年亚洲干眼学会（Asia Dry Eye Society, ADES）教育论坛上，北京大学第三医院齐虹教授接受ADES邀请，进行了题为“屈光性白内障围手术期干眼的管理”的演讲，奉上了一场精彩的学术大餐（图1）。

图1. 2022年ADES教育论坛齐虹教授演讲介绍

重视屈光性白内障手术围手术期干眼

白内障是我国首要的致盲眼病[1]，我国每百万人口白内障手术率现已超过3000。随着白内障手术逐渐发展为基于晶状体的屈光手术，人们对屈光性白内障手术后视觉质量的期望不断提高。稳定的泪膜、精确的人工晶状体计算和流畅的手术操作对获得优质的屈光性白内障术后视觉质量至关重要[2]。

国内外指南均强调干眼是一种以多因素、泪膜不稳定为特征的眼表疾病[3-5]。干眼会显著降低屈光性白内障手术后患者的视觉质量。首先，泪膜不稳定会直接影响视觉质量。齐虹教授团队于2021年发表在Clinical and Experimental Optometry的研究[6]表明，干眼患者使用人工泪液治疗后，视觉质量显著提高。再者，泪膜不稳定会影响人工晶状体屈光度计算的准确性。泪膜破裂时间越短，角膜曲率半径和眼轴长度测量的可重复性越差，进而导致屈光性白内障手术前人工晶状体屈光度的计算不精确[7]。此外，泪膜不稳定还会使屈光性白内障手术导航无法进行，影响手术操作的精确性。

另一方面，屈光性白内障手术可能引发或加重干眼。2017年，第2次国际干眼工作小组[8]( Dry Eye Workshop II, DEWS II)指出医源性因素可引发干眼，但并未定义手术相关性干眼的概念。2021年，《中国干眼专家共识：眼手术相关性干眼》[9]首次提出了眼手术相关性干眼的概念与分类；同年，《中国白内障围手术期干眼防治专家共识》[10]强调了白内障屈光手术围术期干眼管理的重要性。上述两项专家共识极大地推进了我国屈光性白内障围手术期干眼管理的进展。

屈光性白内障围手术期干眼的管理

为了达到更好的术后视觉质量，防止屈光性白内障手术后干眼加重，需要对术前出现的干眼进行明确的诊断和规范化治疗，亚洲干眼学会推荐基于泪膜的干眼治疗方案（Tear film oriented therapy, TFOT），在稳定泪膜的同时建议抗炎治疗。

在屈光性白内障手术过程中，要注意应选择较小切口、避免选择鼻侧或颞侧切口；缩短手术时间，以减少对微绒毛和杯状细胞的损伤；保持眼表湿润；在术前10分钟内使用局麻药[10]。

屈光性白内障手术后，要降低抗生素、非甾体类抗炎药滴眼液的使用频率，缩短其使用时间，并选择无防腐剂的滴眼液，来预防术后干眼的发生。若术前干眼术后加重，则需开始术后干眼患者的慢病管理，及时采用抗炎治疗[9, 10]。

屈光性白内障围手术期干眼管理的研究进展与展望

免疫细胞介导的炎症反应是屈光性白内障围手术期干眼的重要发病机制。精准诊断干眼炎症对干眼的抗炎治疗至关重要。有研究发现干眼患者眼表冲洗液样本的中性粒细胞(CD45+CD66b+)和CD4+T细胞数量与患者眼表疾病指数(ocular surface disease index, OSDI)、泪膜破裂时间和Schirmer 1试验呈正相关[11]。这表明，对眼表冲洗液中免疫细胞的分析可能有助于诊断屈光性白内障手术相关干眼的炎症。

神经损伤在屈光性白内障手术相关干眼的发病机制中起重要作用。一项以兔眼为模型的实验研究[12]发现，在LASIK术后给予神经生长因子(nerve growth factor, NGF)治疗，与给予羟糖原和生理盐水相比，具有明显的促进角膜神经修复和改善泪膜稳定性的作用。这表明NGF可能会促进屈光性白内障手术相关干眼神经感觉异常的恢复，其他神经营养因子(包括GDNF和BDNF)在屈光性白内障手术相关干眼的治疗中也具有广阔的应用前景。

演讲结束后，本场主席北京市眼科研究所孙旭光教授、新加坡国立眼科中心Louis Tong教授，本场其他演讲嘉宾韩国蔚山大学医学院Jae Yong Kim教授，以及其他在线嘉宾与齐虹教授就本专题进行了热烈的讨论（图2）。

图2. 主席同专家进行专题讨论

总结

在屈光性白内障围手术期，稳定的泪膜对获得良好的术后视觉质量至关重要。屈光性白内障手术是干眼的危险因素，所以，在屈光性白内障手术的整个围手术期中，均应重视对干眼的管理。炎症和神经感觉异常是目前屈光性白内障围手术期干眼的研究热点。

专家简介

齐虹教授

北京大学教授，主任医师，博士生导师

眼部神经损伤的重建保护与康复北京市重点实验室PI

亚洲干眼学会委员&中国分会委员

中国医师协会眼科学分会眼表与泪液疾病学组委员

中华医学会眼科学分会防盲及流行病学组委员

中国女医师协会眼科学分会委员及白内障屈光学组委员

中国医药教育协会智能医学专业委员会智能眼科学组常务委员

《中华眼科杂志》等多家杂志的通讯编委

4项国家自然科学基金面上项目主持人及评审专家

专注于眼前节临床及基础研究20余年，主要研究方向包括：干眼的免疫学特征及神经调控机制；白内障功能性人工晶状体植入及视觉质量评估；糖尿病眼表疾病的多模态评估；中医针刺在眼表疾病中的应用与机制；老视的精准矫正与视觉质量评估，高度近视的全流程管理；人工智能眼部影像。在NEJM、Am J Ophthalmol、Ocul Surf、Acta Ophthalmol等高质量同行评议杂志上发表论文70余篇。

参考文献

1.高华, 陈秀念, 史伟云. 我国盲的患病率及主要致盲性疾病状况分析. 中华眼科杂志. 2019;55(8):625-8.

2.Donaldson K, Fernández-Vega-Cueto L, Davidson R, Dhaliwal D, Hamilton R, Jackson M, et al. Perioperative assessment for refractive cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2018;44(5):642-53.

3.Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-83.

4.Tsubota K, Yokoi N, Shimazaki J, Watanabe H, Dogru M, Yamada M, et al. New Perspectives on Dry Eye Definition and Diagnosis: A Consensus Report by the Asia Dry Eye Society. Ocul Surf. 2017;15(1):65-76.

5.亚洲干眼协会中国分会, 海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会眼表与泪液病学组, 中国医师协会眼科医师分会眼表与干眼学组. 中国干眼专家共识：定义和分类(2020年). 中华眼科杂志. 2020;56(06):418-22.

6.Gao Y, Liu R, Liu Y, Ma B, Yang T, Hu C, et al. Optical quality in patients with dry eye before and after treatment. Clin Exp Optom. 2021;104(1):101-6.

7.Hiraoka T, Asano H, Ogami T, Nakano S, Okamoto Y, Yamada Y, et al. Influence of Dry Eye Disease on the Measurement Repeatability of Corneal Curvature Radius and Axial Length in Patients with Cataract. J Clin Med. 2022;11(3).

8.Gomes JAP, Azar DT, Baudouin C, Efron N, Hirayama M, Horwath-Winter J, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2017;15(3):511-38.

9.亚洲干眼协会中国分会, 海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会眼表与泪液病学组, 中国医师协会眼科医师分会眼表与干眼学组. 中国干眼专家共识：眼手术相关性干眼(2021年). 中华眼科杂志. 2021;57(08):564-72.

10.中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组. 中国白内障围手术期干眼防治专家共识(2021年). 中华眼科杂志. 2021;57(01):17-22.

11.Nair AP, D'Souza S, Shetty R, Ahuja P, Kundu G, Khamar P, et al. Altered ocular surface immune cell profile in patients with dry eye disease. Ocul Surf. 2021;21:96-106.

12.Gong Q, Zhang S, Jiang L, Lin M, Xu Z, Yu Y, et al. The effect of nerve growth factor on corneal nerve regeneration and dry eye after LASIK. Exp Eye Res. 2021;203:108428.