玻切术后眼睛有红血丝，眼玻切手术后有血丝

编者按

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见、最严重的并发症之一，也是全世界成年人致盲的主要原因，导致患者生活质量明显下降。预计到2045年，全球有将近7亿人患糖尿病，其中约有35%的患者并发糖尿病性视网膜病变。Euretina 2022大会上，来自英国伦敦Moorfields眼科医院的S. Sivaprasad教授，分享了她在DR管理和治疗方面的最新研究。《国际眼科时讯》有幸邀请到S. Sivaprasad教授，探讨了DR的分期、诊疗及影像学检查等方面的进展。

分级而论，DR分期助力疾病管理更精细

Martinez-Zepata MJ等研究表明，有50%的糖尿病患者患严重的非增生性DR（NPDR），且在一年内进展为增生性DR（PDR），对患者视觉产生更严重的危害。故S. Sivaprasad教授强调，必须重视糖尿病患者的疾病管理，并积极开展DR筛查。根据EDTRS 标准视野检查，通常将DR分为轻、中、重度NPDR和PDR，疾病各期的眼底特征如下：

NPDR

轻度——有微动脉瘤或并有小出血点；

中度——有黄白色“硬性渗出”或“棉绒斑”等；

重度——遵循421法则，无PDR体征，出现下列任一表现：任一象限有＞20处的视网膜内出血点；大于2个象限有静脉串珠样改变；大于1个象限有显著的视网膜内微血管异常。

PDR

眼底可见新生血管或并发玻璃体出血，纤维增殖或并发视网膜脱离。晚期DR患者可出现房角甚至虹膜新生血管、视网膜前纤维增殖或视网膜脱离等病变，治疗往往非常棘手，临床可通过注射抗VEGF药物或眼底激光等治疗来改善视网膜的缺血状态。

S. Sivaprasad教授点评

全球范围内，糖尿病患病率不断增加，因DR可影响糖尿病治疗方案的选择，故需要筛查所有糖尿病患者，早期发现DR。目前需要探索一个替代方案，短期内筛查出DR患者，并对其眼底进行分级。人工智能是一种很好的方式，它推动了对DR患者的管理，有利于对不同分期的患者进行精准分类。

The prevalence of diabetes is increasing, relentlessly around the world. And we do need to screen for diabetic retinopathy in all these patients because it is intense and too great for a diabetic regimen. We do need alternative measures, therefore. Artificial intelligence is a good way to forward at least to great patients with no retinopathy versus any imaginable.

多模式影像学检查技术的发展，推动DR分期再升级

目前对于DR患者，尤其是糖尿病黄斑水肿(DME)患者，临床上通常先选用OCT检查再进行治疗。S. Sivaprasad教授认为，对其中部分DME患者仍需要进行眼底荧光素血管造影检查，这有助于发现黄斑区和视网膜其他区域的缺血性病变。

广角视网膜成像技术

与EDTRS的7个标准视野检查相比，广角视网膜成像检查有明显的优势：

广角视网膜成像显示的视网膜表面是传统7个标准视野EDTRS检查的3.2 倍；

显示的毛细血管非灌注＞标准EDTRS的3.9倍；

显示的新生血管＞标准EDTRS的1.9倍；

显示的全视网膜激光光凝（PRP）＞标准EDTRS的3.8倍。

广角视网膜成像有助于进行疾病随访、观察病情进展和评估治疗效果。有研究发现，超过50%的特殊DR病变位于EDTRS的标准区域外。S. Sivaprasad教授团队发现，微血管瘤和视网膜出血等主要的视网膜周边病变，使DR进展和PDR发生的风险分别增加了3.2倍和4.7倍；视网膜周边病变，尤其是微血管瘤，预示着DR的进展。因此S. Sivaprasad教授估计，DR分期所依据的影像学检查将在2-3年内由EDTRS7个视野检查全面过渡到广角视网膜影像检查。

OCT-A

近期，DR患者的OCTA成像相关研究显示，视网膜表层和深层毛细血管密度均降低，这一改变甚至发生在微血管瘤病变之前，具体结果还有待进一步的研究。

S. Sivaprasad教授点评

目前可使用视网膜照相进行DR筛查，但成本较高，且并非每个国家都有条件进行大规模的DR筛查。因此，Sivaprasad教授提出用实验室检查代替DR筛查，并发表了一份关于胱抑素循环的文章，文章表明，可以通过血液检测较好地估计是否存在威胁视力的DR。

This should have diabetic retinopathy screening using retinal photography, however, cameras are very expensive, and not every country has the opportunity to have a national screening program so instead of retinal screening. Recently, we have come up with a publication that shows the circulation of cystatin. This may be good enough to estimate whether education has vision-threatening diabetic retinopathy. This is a blood test that can be done.

DME分门别类的治疗指导

糖尿病期间血-视网膜屏障（BRB）遭到破坏，引起细胞内和细胞外水肿，最终引起DME，主要表现为黄斑区积液、弥漫性毛细血管渗漏、视网膜下脱离、高反射点等。DME既可发生在PDR期，也能发生于NPDR期，两者均可造成视力损伤。

DME的分类

根据中心凹是否受累，可将DME分为未累及中心凹的DME（Non centre involving-DME，NCI-DME）和累及中心凹的DME（Centre involving-DME，CI-DME）。NCI-DME指黄斑视网膜增厚未累及中心凹直径1mm范围内；CI-DME则指黄斑视网膜增厚累及中心凹直径1mm范围内。

临床有意义的黄斑水肿（CSME）包括：在视网膜增厚的黄斑中心500μm范围内；至少大于1PD范围的视网膜增厚，全部或部分出现在黄斑中心1PD范围内；与视网膜增厚相关的硬性渗出位于与黄斑中心500μm范围。

DME的治疗

OCT检查可发现DME患者的结构性改变（如黄斑囊样水肿、视网膜弥漫性增厚和浆液性视网膜脱离等），并能精确测量黄斑水肿的厚度，对确诊及治疗方式的选择起到很好的指导作用，对后续的随访也有非常重要的意义。

目前DME的治疗方式包括玻璃体腔内药物注射、激光治疗和糖皮质激素治疗，明确水肿是否累及黄斑中心凹，对治疗方式的选择有决定性的作用。如何治疗未累及中心凹的DME患者，一直是临床上的难点问题。

Case1-Case3均为未累及中心凹的DME患者：Case1来自DR筛查，视力1.0，中度NPDR；Case2，OCT检查示水肿区域厚度变化不大；Case3为明显的DME，很多医生会选择抗VEGF治疗。对于这些病例，予以观察还是进行治疗，如何治疗？

S. Sivaprasad教授分析：

（1）对未累及中心凹且无临床意义的黄斑水肿（non CSME），予以观察。

（2）对未累及中心凹的，但有临床意义的DME，予以局部激光治疗。

（3）对于弥漫性水肿的CSME，予以观察或格栅样激光治疗。

（4）对于控制了危险因素的DME患者，若DME未累及中心凹，且患者视力好，则予以观察。

（5）在DME累及中心凹的情况下，若视力≥20/25，则予以观察。

（6）若视力为20/20~20/40，根据Protocol T研究选择任一抗VEGF药物治疗。

（7）若视力≤20/50，根据Protocol T研究建议选择融合蛋白类抗VEGF药物治疗。

最后，可根据OCT检查评估病变的转归。一般情况下，基线视力良好、男性、年龄较轻和DME病程短的患者预后良好，而基线视力较差、中心凹萎缩、中心凹色素、全视网膜光凝病史、心血管疾病、视网膜内层紊乱（DRIL）、高反射灶（HRF）、内层视网膜变薄和有玻切手术史的患者预后较差。

S. Sivaprasad教授点评

DME的抗VEGF治疗是目前改善视力的关键。根据真实世界的反馈，目前DME患者并没有获得足量的治疗。为了提高抗VEGF治疗的有效性，正在研究新的治疗方法，如基因治疗或抗体治疗，均可提高抗VEGF药物的持久性。

疫情以来，不少DR患者失访，治疗不足。理论上来说，应该为这些患者提供更多的咨询，让患者明白治疗是一个长期的过程。此外，可通过提供科普和宣教材料来帮助患者了解DR。医者应该充分意识到，优先筛选患者的必要性。

Anti-VEGF treatment for diabetic macular edema is key for visual improvement at present. We are not giving enough activated injections to patients. To increase the effectiveness of anti-VEGF treatment current therapies that are being researched ways by which we can increase the durability of anti-VEGF agents, like gene therapy or antibody, and even tablets will topical therapies.

At present, patients are lost to follow up, and they also do not have sufficient treatments. Ideally, we should do a lot of counseling for these patients so that they can understand that they are in for a long haul. Also, we can have educational material that can help them understand their disease. We should make very aware of the need for patients to be preferred for screening.

小结

OCT检查已成为临床实践中诊断和评估DME治疗的有效手段之一，可实现对视网膜内或视网膜下液体的定量评估，进而指导治疗决策的制定。随着对疾病的深入研究及医学的不断进步，相信将出现更多监测DME的方法，有助于疾病的早发现、早治疗，更好地守护清晰视界。